Estrés postraumático

. Tratamiento conductual del trastorno de estrés postraumático.

 

  1. Clasificación y caracterización clínica.

Fases de reacción en una catástrofe:

  1. Fase de impacto: (0-48 horas) nada más suceder el acontecimiento traumático se va a producir una actividad que desembocará en una respuesta de lucha o escape, dando lugar a una activación fisiológica, con la cual el organismos busca protegerse. Esto es lo que sucede en la mayoría de los casos, pero otras personas lo que van a buscar es evadirse, produciéndose así en algunos caso una disociación, de ahí que encontrarnos a sujetos que en estas situaciones están como perdidos, parecen no enterarse de lo que les está sucediendo.
  2. Fase de post-desastre: (2 días – 3 meses) En esta fase podemos distinguir 2 momentos:
    • Fase luna de miel: sobre todo ocurre en aquellos casos en los que la sociedad se vuelca con las víctimas. En esta fase se produce un estado de euforia por diferentes causas, así como agradecer a los voluntarios, ver lo que ha ocurrido y agradecer el haberse salvado…
    • Fase de desilusión: se viene abajo ese estado de euforia explicado en la anterior fase. Comienza en bajón, ya no está el apoyo del principio, pues el tiempo olvida. Con lo que baja el nivel de activación que mantenía tras el acontecimiento traumático, quedando un nivel de actividad incluso más bajo que el que se tenía antes del trauma.
  3. Recuperación: (3 – 16 meses) En las mayorías de las personas aparecerá un reajuste de la activación. Pero existe una minoría que sufrirá algún tipo de trastornos como puede ser el TEPT. Pero es importante destacar que la mayoría de las personas que pasan por algún hecho traumático se adaptan posteriormente y no tienen porque generar ningún tipo de trastorno.

 

¿Qué es un trauma?

     1.1. Criterios del DSM-IV.

En el TEPT, el DSM – IV lo define no sólo por síntomas, sino que uno de los criterios es haber sufrido un acontecimiento traumático. Este criterio tiene un matiz etiológico.

  • Exposición a acontecimientos traumáticos que se define por:
    • Criterios objetivos: amenaza hacia la integridad física de la persona o a otras personas.
    • Criterios subjetivos: que la propia persona los haya vivido como amenaza, horror o indefensión.
  • Reexperimentación del acontecimiento traumático, al menos de una de las siguientes maneras:
    • Recuerdos de modo intrusivo mediante imágenes: flash-back.
    • Sueños.
    • Revivir el acontecimiento.
    • Malestar al exponerse a estímulos relacionados con el trauma.
    • Reactividad fisiológica ante estímulos relacionados con el trauma.
  • Evitación y embotamiento de la reactividad general (al menos 3 de los siguientes):
    • Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones.
    • Evitación de actividades, lugares o personas.
    • Incapacidad de recordar aspectos del trauma.
    • Disminución del interés y participación en actividades.
    • Sensación de distanciamiento de los demás.
    • Limitaciones en la capacidad afectiva.
    • Sensación de acortamiento del futuro.
  • Aumento de la activación (al menos 2 de los siguientes):
    • Dificultades del sueño.
    • Irritabilidad o ataques de ira.
    • Dificultades para concentrarse (quedarse en blanco).
    • Respuestas de alarma exagerada.

Para diagnosticar TEPT los síntomas deben ocurrir al menos durante 1 mes (si es menos tiempo será trastorno por estrés agudo) acompañado de un malestar y un deterioro funcional:

TEPT agudo (1-3 meses)

TEPT crónico (más de 3 meses).

Inicio demorado: han transcurrido al menos 6 meses sin síntomas desde que ocurrió el acontecimiento traumático y a partir de ahí aparecen.

En el caso de los niños, la sintomatología es algo diferente y por ejemplo en la reexperimentación lo viven a través de sueños o juegos.

 

Por otro lado, es habitual que los sujetos emitan otros síntomas que no son explicados en los criterios, como pueden ser:

  • Cambios en creencias y pensamientos:
    • Sobre sí mismos.
    • Sobres el mundo.
    • Sobre el futuro.
  • Sentimientos de culpa:
    • Culpa superviviente.
    • Culpa por comisión de actos.
    • Culpa por omisión de actos.
  • Incapacidad para fiarse de los demás (sobre todo cuando en el acontecimiento otros han jugado un papel muy importante. Esto apenas ocurre en desastres naturales)
  • Temor constante sobre la seguridad personal.
  • Sensaciones de despersonalización y desrealización (se da más en trastorno por estrés agudo)
  • En algunos casos puede haber baja autoestima como por ejemplo maltratos de género.
  • Problemas en relaciones interpersonales, por ejemplo, los demás no han pasado lo que yo y no lo pueden entender.

 

1.3. Datos epidemiológicos.

  • Prevalencia vital: 5-10% de la población general. Hay que tener en cuenta que el exponerse a un suceso traumático dependerá del lugar geográfico, del estrato social…)
  • Prevalencia a exposición de acontecimientos traumáticos: menos del 50% (habitualmente más de un acontecimiento):
  • Variaciones en función del contexto.
  • Diferencias de género: guerras más en hombres y violencia sexual más en mujeres.
    • Incidencia de TEPT tras un acontecimiento traumático: 23% de la población general:
  • Variaciones en función del acontecimiento sufrido. No todos los acontecimientos tienen la misma capacidad de generar TEPT. El caso de torturas es de casi el 100%.
  • Las mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir TEPT asociado al trauma. Es verdad que las mujeres sufren más acontecimientos traumáticos, pero aún controlando esto, las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT.
  • Existe una alta comorbilidad (80%) con otros trastornos, tales como depresión, trastornos de ansiedad, abuso de alcohol y sustancias.
  • El problema es el solapamiento de síntomas.
  • Curso crónico en más de un tercio de los pacientes.

 

  1. Modelos explicativos.

   2.1. Factores implicados.

En este punto nos hacemos la siguiente pregunta:

¿Por qué todas las personas que se enfrentan al acontecimiento traumático, unas desarrollan un trauma y otras no?

 

Esto puede ser debido a diferentes factores:

  • Gravedad del acontecimiento, cuanto más grave sea, más probabilidad.
  • Tipo de acontecimiento, este depende a su vez de: que ocurra una sola vez o de manera reiterada; que el acontecimiento traumático sea provocado por el ser humano o no (más probable desarrollar TEPT cuando es provocado); que el hecho traumático haya sido provocado intencionadamente.
  • La experiencia del acontecimiento: es muy relevante como vivió el individuo el hecho traumático, pues es más probable que en aquellos en los que se produzca disociación cognitiva desemboque posteriormente en un TEPT, ya que tendrán durante un tiempo estrés agudo y éste es el mejor predictor del TEPT.
  • La historia personal de estrés: hay teorías que dicen que los sujetos que hayan vivido acontecimientos traumáticos previos, son capaces de afrontar otro como ya hizo con los anteriores. Pero otras teorías dicen que esto puede hacer que la persona sea más vulnerable a desarrollar TEPT (“la gota que colma el vaso”)
  • Historia de problemas psicológicos: esto hará más probable que se desarrolle el TEPT.
  • Presencia de otros trastornos mentales.
  • Reiteración de acontecimientos traumáticos.

 

     2.2. Factores explicativos.

Modelos biológicos: explica los cambios biológicos ocasionados por el trauma.

Condicionamiento clásico y operante: el miedo y las respuestas de evitación de estímulos relacionados con el trauma. Este modelo no explica el embotamiento emocional, ni la reexperimentación.

Teoría de la indefensión aprendida: expresa el embotamiento emocional del siguiente modo, no poder controlar el acontecimiento independientemente de lo que haga.

Modelo social cognitivo: nos manifiesta que este trastorno son reajustes para adaptarse a la visión previa del mundo, es decir, trata de explicar los cambios que se producen en el sistema de creencias. Según Janoff Burman los sujetos realizan reajustes en sus sistemas de creencias para integrar la nueva información en la visión que tenía del mundo.

Modelo de procesamiento cognitivo: se basa en los procesos de la memoria, concretamente intenta aclarar que ocurre en la reexperimentación. El modelo más conocido es la Teoría representacional Dual de Brewin que dice que existen 2 tipos de memoria:

  • Memoria verbalmente accesible: es una memoria a la que podemos accede voluntariamente y verbalmente, como por ejemplo puede ser “cuéntame ¿a qué colegio fuiste? y ¿cómo fue tu vida en él?
  • Memoria situacionalmente accesible: aparece un estímulo que puede evocar determinadas situaciones, como por ejemplo un olor te recuerda a determinada persona.

En un acontecimiento traumático, la memoria verbalmente accesible no se encuentra a pleno rendimiento, lo que dará lugar a una desorganización del recuerdo del trauma. A su vez, la memoria situacionalmente accesible funciona incrementadamente, por lo que habrá cantidad de estímulos que se han procesado de este modo, lo que posteriormente evocará imágenes relacionadas con el acontecimiento, a esto le llamaremos flashback. Todo esto explica la alternancia entre evitación e intrusión.

En el caso de Trastorno por estrés postraumático no se produce transferencia de la memoria verbalmente accesible a la memoria situacionalmente accesible.

 

  1. Evaluación.

Debemos evaluar:

  • Identificación y caracterización del acontecimiento traumático.
  • Sintomatología incluida en criterios diagnósticos.
  • Síntomas relacionados.
  • Deterioro del funcionamiento.
  • Relación de acontecimientos traumáticos – sintomatológicos.
  • Estrategias empleadas para hacer frente a los síntomas (hacer especial hincapié en el abuso de alcohol y otras sustancias).

 

     3.1. Instrumentos.

  • Cuestionaros y autoinformes.
  • Auto-registros.
  • Observación.

Es importante, que tengamos en cuenta que en estos tipos de trastornos no es nada fácil la evaluación, porque no quieren hablar del acontecimiento traumático, les da vergüenza, se sienten culpables…

 

 

 

  1. Tratamiento conductual.

Las estrategias de intervención pueden ser las siguientes:

 

 

     4.1. Intervención en crisis.

Es una intervención de urgencias y tiene los siguientes objetivos:

  • A corto plazo: aliviar el sufrimiento y acelerar el proceso natural de recuperación tras el trauma.
  • A largo plazo: prevención de secuelas psíquicas retardadas y de la evolución hacia el TEPT.

Principios básicos:

  • No etiquetar de enfermedad la reacción a una situación excepcional, puesto que esa reacción es normal. Lo anormal es la no – reacción de la persona.
  • La intervención debe ser:
  • Próxima: suele comenzar en el lugar del acontecimiento para con ello prevenir situaciones fóbicas.
  • Simple
  • Expectativa de una pronta recuperación.
  • Reanudación rápida del funcionamiento normal: tenemos que evitar a toda costa que los sujetos se queden sin hacer nada, ya que esto puede facilitar la aparición de sintomatología.

 

4.2. Intervención en crisis: Técnicas.

Difusing (desactivación emocional)

No necesariamente debe hacerla el psicólogo, cualquier profesional de socorro está capacitado para ello. Se lleva a cabo a modo de entrevista cuando la seguridad del sujeto no está ya en peligro.

Los objetivos son:

  • Evaluar y aliviar los primeros síntomas de los sujetos afectos emocionalmente. Ayudándoles a procesar la información y explicándoles sus emociones y reacciones.

Fases (se hace en forma de conversación):

  1. Toma de contacto ofreciendo bebida, un cigarrillo y después ofreciéndose para escuchar.
  2. Evaluar los recursos que tiene el sujeto para hacer frente a la situación y sus consecuencias.
  3. Que te relate el acontecimiento.
  4. Nos describa los pensamientos asociados, qué es lo que pensó en cada momento.
  5. Descripción de los sentimientos, debemos controlar las reacciones emocionales de los sujetos, es importante que desdramaticemos y hacerle ver que esas emociones son normales.
  6. Apoyo y tranquilización: Esto en realidad debe estar presente en todo momento. También debemos dar información sobre centros a los que acudir o darle consejos para que haga cosas que le ayuden a afrontar el hecho.

 

Debriefing (en grupos)

Esta técnica se realiza en grupo que intervienen en catástrofes como pueden ser bomberos, personal sanitario, psicólogos… El problema es que actualmente se aplica indiscriminadamente, lo que ha llevado a cuestionar su efecto.

Los objetivos son:

  • Clarificar los conceptos erróneos.
  • Iniciar la comunicación sobre el acontecimiento.
  • Reforzar y profundizar en el aprendizaje obtenido.
  • Fortalecer lazos de cohesión grupal.
  • Reconocer y aceptar reacciones de estrés.
  • Liberación de sentimientos de culpa.
  • Preparar para la acción continuada.
  • Evitar encapsulación de impresiones dolorosas.

Fases según Metchell (esta “reunión” debe estar guiada por el jefe del grupo):

  1. Introducción: en esta fase se presenta como se va a llevar a cabo la técnica, las reglas a seguir por todos como puede ser contar lo sucedido, que hable aquel que quiera…
  2. Hechos: descripción de los acontecimientos.
  3. Cogniciones: en qué pensaron en aquel momento.
  4. Síntomas.
  5. Enseñanza: le daremos la información necesaria.
  6. Reentrada: se les da una guía de acción para conseguir un reajuste.

Tratamiento del trastorno ya instaurado:

Los objetivos son los siguientes:

  • Pensamientos, recuerdos, sueños, imágenes…recurrentes del trauma.
  • Respuestas de evitación.
  • Embotamiento, la capacidad de respuesta.
  • Hiperacticación: fisiológica y conductual.

 

 

Técnicas:

  • Exposición:

El objetivo es conseguir la confrontación terapéutica con los estímulos temidos para facilitar su procesamiento emocional. Facilita la trasnferencia de los contenidos de la memoria situacionalmente accesible a la memoria verbalmente accesible.

Es fundamental la exposición en imaginación, ya que debemos exponer a los sujetos al acontecimiento traumático y esto sólo lo podremos conseguir mediante imaginación. Esta técnica se podrá llevar a cabo del siguiente modo:

  1. Reproducir y relatar en voz alta el trauma.
  2. Grabación y tarea para casa en donde tendrá que escuchar lo grabado y exponerse así. Esto será la principal dificultar ya que la respuesta de evitación será más acusada.
  3. Identificación de los puntos calientes de la grabación, los volveremos a escuchar, pues hay momentos que son los que generan mayor malestar, por lo que centraremos la atención en esos puntos.

Esto se puede complementar o sustituir por:

  1. Asignación de tarea de escritura estructurada: le mandaremos que relate la historia y le pediremos que durante 15 o 45 minutos escriba lo que le ocurrió.
  2. Exposición en vivo: a estímulos que precipiten la intrusión y a estímulos que se evitan (evitación secundaria).

La exposición puede ser contraproducente ante emociones secundarias asociadas (culpa, vergüenza…), pues la exposición reactiva éstas. Esto hay que tratarlo con reestructuración cognitiva.

  • Reestructuración cognitiva:

El objetivo es modificar los pensamientos y creencias disfuncionales.

Aplicación:

  1. Pensamiento automáticos negativos.
  2. Asunciones y creencias rotas y distorsiones ( sobre el trauma, sí mismo, el mundo y el futuro)
    • Técnica de manejo de ansiedad:

El objetivo es enseñar al paciente a controlar y manejar el malestar.

Aplicación:

  • Incluyen estrategias diversas como técnicas de relajación, detención de pensamientos, solución de problemas…
  • Suele utilizarse con exposición.
  • Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares: técnica creada especialmente para este tipo de trastornos por Shapiro.

Los objetivos son:

  • Facilitar el procesamiento de la información del trauma.
  • Reestructuración de los pensamientos negativos relacionados con el trauma.

Fases (Esta técnica se presenta en imaginación a la vez que la persona hace movimientos sacádicos con los ojos. Lo que se discute es si estos movimientos añaden fiabilidad a la simple exposición en imaginación)

  1. Se identifica el recuerdo o imagen del trauma y cogniciones que le acompañan.
  2. Identificación de las cogniciones negativas: evaluación escala de validez.
  3. Desensibilización que implica la visualización de recuerdos + cogniciones negativas + localización de sensaciones físicas que se están experimentando + movimientos sacádicos.
  4. Dejar la mente en blanco y tomar aire profundamente.
  5. Se le pregunta cómo se siente.
  6. Se repite la desensibilización hasta conseguir el reprocesamiento.
  7. Se instalan las cogniciones positivas.

Esta técnica está bastante cuestionada por:

  • Su base teórica que es confusa y poco consistente.
  • Eficacia: si lo miramos bien, podemos ver que es exposición. Así que lo que debemos preguntarnos es ¿si aporta algo los movimientos oculares?

 

4.3. Aspectos a considerar.

  • Dificultades para reconocer o hablar del acontecimiento traumático.
  • Discapacidad o desfiguraciones resultado del trauma. Con secuelas físicas es más difícil llevar a cabo el tratamiento.
  • Transmites judiciales, seguros… (Esto dificultará el tratamiento)
  • Baja adherencia al tratamiento.
  • Resistencia a la exposición.
  • Atención al riesgo de suicidio.
  • Pacientes sometidos a traumas repetidos ¿distintos perfiles para distintos acontecimientos traumáticos?
  • Necesidad de autocuidado del terapeuta (El terapeuta puede verse afectado).

 

  1. Tratamiento farmacológico.

Momentos inmediatos al trauma: se utilizan benzodiacepinas por cortos periodos de tiempo. Hay que tener especial atención a la tendencia al abuso.

Trastorno ya instaurado:

  • Antidepresivos cíclicos e ISRS para la sintomatología depresiva.
  • Betabloquenates para la hiperactividad y los problemas de sueño

En el tratamiento farmacológico:

  • Mejorías parciales.
  • Efecto moderado.
  • Necesidad de utilizar tratamiento psicológico.

 

  1. Eficacia de la intervención.

Eficaz en distintos tipos de traumas:

  • Exposición: tratamiento de elección.
  • Reestructuración cognitiva: eficaz, útil para los que rechazan la exposición.
  • Exposición más reestructuración cognitiva: no aumenta la eficacia, pero da utilidad clínica.

Indicadores de mal pronóstico: ira y culpa.

Listados de la APA:

Tratamientos probablemente eficaces:

  • Reprocesamiento y desensibilización por medio de movimientos oculares.
  • Tratamiento de exposición: tratamiento de elección.
  • Entrenamiento en inoculación de estrés: tan eficaz como la exposición, pero menos efectivo por ser más costoso.

 

Otros enlaces de interés :

Pide cita

Lecturas básicas:

  • Astin M.C. y Resick P. (1997) Tratamiento cognitivo – conductual del trastorno por estrés post-traumático. En U.E. Caballo (ed.) Manual para el tratamiento cognitivo – conductual de los trastornos psicológicos (vol.1) (p. 171 – 204) Madrid: Ed s.XXI.
  • Echeburúa E. (2004) Superar el trauma Ed. Pirámide.
  • Robles, J.I. y Medina, J.L. (2002) Intervención psicológica en las catástrofes. Madrid Ed. Síntesis.
  • ncptsd.org
Este sitio web utiliza cookies para mejorar su experiencia de usuario. Al continuar con la navegacion entendemos que se acepta nuestra Politica de Cookies

CERRAR